入会申込みフォームMembership Application 新規会員登録 ■ 一般社団法人福岡県スクールカウンセラー協会 入退会及び会費に関する規程 新規会員登録会員種別*正会員お名前(姓)*お名前(名)*フリガナ(セイ)*フリガナ(メイ)*スクールカウンセラーとして勤務中・勤務予定の学校*所属地区(正会員)または希望の地区(準会員・賛助会員)* 福岡地区 北九州地区 筑豊地区 筑後地区資格要件* 公認心理師 臨床心理士 精神科医 大学教員等 県市町村が同等以上の知識・経験があると認めた者公認心理師登録番号公認心理師であることを証明するもの※公認心理師の方は必須となります(jpg, png, pdf形式)臨床心理士登録番号臨床心理士であることを証明するもの※臨床心理士の方は必須となります(jpg, png, pdf形式)精神科医登録番号精神科医であることを証明するもの※精神科医の方は必須となります(jpg, png, pdf形式)所属・勤務先複数の機関に所属している方は、福岡県内の機関のいずれかひとつをご記入ください。職名・役職所属住所(郵便番号)所属住所(都道府県)---- 選択してください ----北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県所属住所(市町村名)所属住所(建物名称)自宅住所(郵便番号)自宅住所(都道府県)---- 選択してください ----北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県自宅住所(市町村名)自宅住所(建物名称)連絡先*Eメール*備考発送先*---- 選択してください ----自宅所属・勤務先会報その他の郵送先を選択してください。*必須項目